Asuhan Keperawatan Gerontik Dengan Hipertensi

ASUHAN  KEPERAWATAN

Nama  Mahasiswa       : Gusri Wahyudi

NIM                            : 049

Lahan Praktik              : Panti Sosial Tresna Wreda  Budhi Daya  Teluk Jambe  Karawang

Tanggal Pengkajian     : 16 Januari 2012

Nama Wisma               : Melati

I.     IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. S.
Jenis Kelamin : Perempuan
U m u r : 69 th.
Agama : Islam
Status Marital : Menikah 2 kali, tapi tidak dikaruniai anak.
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : -
Alamat : Sukabumi

2. Status Kesehatan Saat ini
Ibu S mengeluh pusing sejak pagi. Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi

3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu S mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi.

5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah             : 160/110 mmHg
2. Nadi                            : 84 kali/menit
3. Suhu                            : 36.6 ^oC
4. Respirasi                      : 20 kali/menit
5. Berat badan                 : 40 kg

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya agar tidak jatuh.
b. Kepala, wajah, mata, leher

• Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
• Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
• Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
• Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih

c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular
d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar.
 f. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah. g. Sistem syaraf pusat

• Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum.
• Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.

• Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
• Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
• Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
• Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
• Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
• Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya
• Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik

h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
 i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum menikah
 j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang.  

7. Pengkajian Psikososial & Spiritual
a. Psikososial Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu S stabil dan kooperatif saat diajak bicara.
 b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan semuanya pada Allah SWT.  

8. Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz index

No.	Kegiatan	Mandiri	Bantuan Sebagian	Bantuan Penuh
1.	Mandi	a
2.	Berpakaian	a
3.	Ke Kamar Kecil	a
4.	Berpindah Tempat	a
5.	BAK/BAB	a
6.	Makan/Minum	a

Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.

 b. Barthel index

No.	Kegiatan	Dengan Bantuan	Mandiri
1.	Makan/Minum	0	10
2.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya	0	15
3.	Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut)	0	5
4	Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram, mencuci baju)	0	10
5.	Mandi	0	15
6.	Jalan-jalan di permukaan datar	0	5
7.	Naik turun tangga	0	10
8.	Memakai baju	0	10
9.	Kontrol BAK	0	10
10.	Kontrol BAB	0	10
Jumlah		0	100

Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total  

9. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar	Salah	No.	Pertanyaan
a		1.	Tanggal berapa hari ini?
a		2.	Hari apa sekarang?
a		3.	Apa nama tempat ini?
a		4.	Dimana alamat anda?
a		5.	Berapa umur anda?
a		6.	Kapan anda lahir?
a		7.	Siapa presiden Indonesia sekarang?
a		8.	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a		9.	Siapa nama ibu anda?
a		10.	Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan
10		Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No.	Aspek Kognitif	Nilai Mhs	Nilai Klien	Kriteria
1.	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar R  Tahun R  Musim R  Tanggal R  Hari R  Bulan
2.	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar R  Negara Indonesia R  Propinsi Jabar R  Kota Bogor R  Panti Sukma Raharja
3.	Registrasi	5	5	Pemeriksa mengatakan nama 3 objek selama 1 detik kemudian klien mengulang nama objek tersebut R  Objek meja R  Objek kursi R  Objek lampu
4.	Perhatian & Kalkulasi	5	5	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap R  100 R  93 R  86 R  79 R  72
5.	Mengingat	5	5	Minta klien untuk menyebutkan atau mengulang ketiga objek pada no.2 R  Objek kursi R  Objek gelas R  Objek sendok
6.	Bahasa	9	9	Tunjukkan pada klien suatu benda (2 objek) tanyakan namanya! R  Objek R  Objek Minta klien untuk mengulang kata berikut: R  Tak ada jika R  Dan atau R  Tetapi (bila benar nilai 1) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut: R  Ambil kertas di tangan anda R  Lipat dua R  Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 R  Tutup mata anda Perintahkan pada klien menilai satu kalimat dan menyalin gambar: R  Tulis satu kalimat R  Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi hasil :

1. Nilai lebih dari 25       = aspek kognitif dan fungsi mental baik
2. Nilai 8-22                    = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17    = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

B. ANALISA DATA

No.	Data Senjang	Kemungkinan Penyebab	Masalah
1.	DS: Ibu S mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya berdenyut-denyut Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di kuduknya. DO: Ibu S tampak sering memegangi kepalanya TD  :160/110 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36.6 oC Respirasi : 20 x/menit	Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku ê Pembuluh darah tidak dapat mengembang ê Pembuluh darah menjadi sempit ê Peningkatan tekanan darah ê Peningkatan tekanan vaskular serebral ê Nyeri kepala	Nyeri kepala
2.	DS: Ibu S mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan darah tinggi	Hipertensi ê Kurang terpapar informasi tentang hipertensi ê Kurang pengetahuan tentang hipertensi	Kurang pengetahuan tentang hipertensi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl	No. Dx	Diagnosa Keperawatan	Rencana
			Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi
20 Mei 2007	1.	Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral DS: Ibu S mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya berdenyut-denyut Kadang Ibu S merasakan ada yang kaku di kuduknya. DO: TD  :160/110 mmHg Nadi : 84 x/menit	Tupan: Nyeri kepala hilang Tupen : Penurunan tekanan darah	Setelah dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan: Ibu S melaporkan nyeri kepala hilang Tidak ada kaku kuduk TD <140/100 mmHg Nadi 80 x/menit Mempertahanakan tirah baring selama fase akut	Kompres hangat pada dahi Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan relaksasi Menurunkan tekanan vaskular serebral dan memperlambat respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala

Tgl	No. Dx	Diagnosa Keperawatan	Rencana			Rasional
			Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi
20 Mei 2007	2.	Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi DS: Ibu S mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO: Ibu S tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan darah tinggi	Tupan : Pengetahuan Ibu S tentang hipertensi adekuat Tupen : Pengetahuan Ibu S bertambah	Setelah dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan: Ibu S mengatakan paham mengenai penyakitnya	Kaji tingkat pengetahuan klien Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi Evaluasi tingkat pengetahuan klien Memudahkan dalam menentukan intervensi selajutnya	Menambah pengetahuan pasien tentang penyakit yang dideritanya Mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakit yang dideritanya

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal	No.	Implementasi	Evaluasi
9 Juni 2007	1.	Menganjurkan  tirah baring selama fase akut Mengompres hangat pada dahi Menganjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk	S: Ibu S mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya berdenyut-denyut O: TD  :160/110 mmHg Nadi : 84 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah
9 Juni 2007	2.	Mengkaji tingkat pengetahuan klien Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien	S: Ibu S mengatakan hipertensi adalah penyakit tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg O: Ibu S tampak mengerti mengenai masalah kesehatan hipertensi A: Masalah teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien mengenai cara mencegah dan mengatasi hipertensi