CONTOH ASKEP INDIVIDU DI GERONTIK

ASUHAN  KEPERAWATAN

Nama  Mahasiswa       : Gusri Wahyudi

NIM                            : 049

Lahan Praktik              : Panti Sosial Tresna Wreda  Budhi Daya  Teluk Jambe  Karawang

Tanggal Pengkajian     : 16 Januari 2012

Nama Wisma               : Melati

I.     IDENTITAS KLIEN

Nama Klien                       : Ny. U.

Jenis Kelamin                    : Perempuan

U m u r                              : 69 th.

Agama                              : Islam

Status Marital                   : Menikah 2 kali, tapi tidak dikaruniai anak.

Pendidikan Terakhir         : SD

Pekerjaan                          : -

Alamat                              : Sukabumi

II.    ALASAN MASUK  KE PANTI

Berdasarkan dari hasil pengkajian, klien berada dipanti werdha karena klien tidak mempunyai keluarga dan klien mengatakan diantarkan oleh saudaranya.

III.   RIWAYAT KESEHATAN  KLIEN

A.   Masalah Kesehatan Yang Pernah dialami ( Dahulu s/d sekarang )

Klien mengatakan dulu beberapa tahun yang lalu pernah mengalami diabetes militus dan berobat kepuskesmas. Sekarang klien mengatakan mengeluh pusing kepala sejak kemarin, sakit kepalanya berdeyut-denyut, jika berdiri suka berkunang-kunang dan klien mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi.

B.    Masalah Kesehatan Keluarga / Keturunan

         Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang parah.

IV.  KEBIASAAN SEHARI-HARI

A.   Biologis

1.    Pola Makan

Klien mengatakan biasanya makan sebanyak 3 x / hr, dengan menu makanan pagi hari nasi, sayur, tempe.; makan siang terdiri dari nasi, sayur, tempe dan telur. Menu makan sore sama dengan dengan menu makan siang. Klien selalu menghabiskan ½ porsi makan tapi kadang-kadang klien suka membeli makanan jajanan diluar.

2.    Pola Minum

Klien mengatakan  minum air  sebanyak 4 – 6 mug kecil dalam sehari (1 mug kecil = 200 ml).

3.    Pola Tidur

Klien mengatakan tidur malam sekitar pukul 21.00 dan bangun pagi sekitar pukul 05.00. Klien mengatakan jarang tidur siang. Dan selama ini tidak mengalami ganggua tidur.

4.    Pola Eliminasi ( BAB & BAK )

Klien mengatakan BAB sehari satu kali dengan konsistensi padat, berbau khas. Klien mengatak BAK sehari 2-4 kali dengan konsisitensi jernih klien mengatakan belum pernah mengalami Konstipasi dan inkontinensia urin.

5.    Aktivitas Sehari-hari

Klien mengatakan tidak mempunyai kegiatan yang bersifat rutinitas, klien setiap hari hanya duduk dan mengikuti pengajian. Klien mengatakan bahwa klien dilarang keluar wilayah wisma karena dikhawatirkan keselamatannya oleh petugas wisma.

6.    Rekreasi

Klien mengatakan tidak pernah rekreasi, karena klien tidak punya keluarga. Kebanyakan klien hanya ngobrol dengan sesama lansia yang ada di panti.

B.   Psikologis

1.    Status Mental

a.    Alam Perasaan 

Klien mengatakan lebih senang berada di panti, karena di tempat tinggalnya yang dulu klien tidak ada yang merawat dan hidup seorang diri.

b.    Memori

1)    Jangka Pendek

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka pendek terbukti saat ditanya tentang hari, tempat dan orang klien menjawab dengan benar.

2)    Jangka Panjang

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang terbukti klien mampu menjawab pertanyaan tentang siapa yang membawa klien ke panti.           

c.    Tingkat Konsentrasi dan Berhitung.

Klien mampu menjawab dengan benar pertanyaan yang diajukan oleh perawat seperti Rp. 10.000 – 5.000 = 5.000.

C.   Sosial

1.    Dukungan Keluarga

Klien mengatakan, sekarang klien sudah tidak mempunyai keluarga dekat, jadi klien belum pernah ada yang menjenguk ke panti.

2.    Hubungan Dengan Orang Lain

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pergaulan dengan sesama penghuni panti, dan terbukti saat perawat melakukan observasi klien tampak sedang berkumpul dengan sesama lansia yang lain.

D.   Spiritual

1.    Pelaksanaan Ibadah

Klien mengatakan bergama islam dan selalu rutin melaksanakan shalat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian  rutin yang diadakan di panti  setiap hari rabu.

2.    Keyakinan Tentang Kesehatan

Klien mengatakan ketika sakit hanya diberi obat saja oleh perawat panti

V.   PEMERIKSAAN FISIK

A.   Tanda Vital

1.   Keadaan Umum               : Baik

2.   Tingkat Kesadaran           : Compos Mentis

3.   Suhu                                 : 36,7 ⁰ C

4.   Nadi                                 : 104 x / mnt

5.   Tekanan Darah                 : 160 / 100 mmHg.

6.   Pernafasan                        : 22 x / mnt

7.   Tinggi Badan                    : 155 cm

8.   Berat Badan                     : 55 Kg

B.   Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan

1.    Kepala dan Leher

a.    Rambut       : beruban, kulit kepala kering tidak ada ketombe.        

b.    Mata            : Conjungtiva anemis,pupil isokor

c.    Hidung        : bentuk hidung simetris,tidak ada sekret dan tidak ada cairan         berlendir

d.    Mulut          : mukosa bibir tidak kering tidak ada tanda-tanda radang pada gusi.

e.    Telinga        : bentuk simetris serumen (-) fungsi pendengaran baik.

f.      Leher          : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan

g.    Dada           : bentu dada simetris tidak mengalami ganguan pernafasan dan tidak ada nyeri dada.

h.    Paru-paru     : suara nafas vesikuler.

i.     Jantung        : bunyi jantung lup dug.

j.     Abdomen    : dalam batas normal tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hepar.

k.    Muskuloskeletal         : klien hnya sedikit keram di kaki

l.     Ekstemitas   : klien mengatakan tidak ada keluhan pada ekstemitas atas dan bawah.

VI.  ANALISA  DATA

No	Data	Masalah  Keperawatan
1	Data Subjektif ·         Klien mengatakan  sakit kepala ·         Sakit kepalanya berdenyut-denyut ·         Ketika berdiri suka berkunang-kunang Data Objektif §  Klien suka memegang kepalanya §  TD    :160/100 mmHg	Nyaman  Nyeri
2	Data Subjektif ·          klien mengatakan tidak tahu penyakit yang dideritanya ·          klien juga tidak tahu  pengertian,penyebab dan tanda gejala hipertensi. Data Objektif §  klien tampak bingun saat ditanya tentang penyakitnya §  klien menujukan daerah sakitnya.	Kurang pengetahuan

VIII.   DIAGNOSA  KEPERAWATAN

A.    Nyaman nyeri b.d peningkatan vaskular serbral

B.   Kurang pengetahuan tentang hipertensi b.d kurang informasi

IX.  RENCANA  ASUHAN  KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan	Tujuan		Rencana Tindakan	Rasional
	Umum	Khusus
Nyaman nyeri b.d peningkatan vaskular serebral	Setelah dilakukan perawatan selama 2 x 24 jam Nyaman nyeri b.d  peningkatan vaskular serebral dapat teratasi .	1. Klien dapat mengidentifikasi keluhan 2. Klien dapat mengetahui tenyang hipertensi. 3. Klien dapat  mengetahui cara pengobatan tradisional hipertensi.	1.    Identifikasi keluhan klien 2.  Anjurkan posisi yang nyaman ketika duduk atau tidur. 3.  Kolabolasi pemberian obat sesuai indikasi.	1.   Mengetahui keluhan klien untuk intervensi selanjutnya. 2.   Pada penyakit berat tirah baring mungkin diperlukan. 3.   Dapat menurunkan rasa nyeri. 4.
Kurang pengetahuan tentang hipertensi b.d kurang informasi.	Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam kurang pengetahuan dapat diatasi	1.   Menunjukan pemahaman tentang kondisi perawatan. 2.   Mengembangkan rencana untuk perawatan.	1. Kaji tingkat pengetahuan  klien tentang penyakit hipertensi. 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi hipertensi. 3. Evaluasi tingkat pengetahuan klien. 4. Ajarkan untuk membuat pengobatan tradisional..	1.    Membantu dalam menetukan tindakan selanjutnya. 2.    Mengetahui sejauh mana klien memahami tentang penyakit yang dideritanya. 3.    Memudahkan dalam intervensi selanjutnya. 4.    Memberikan pengetahuan pada klien.

X.   IMPLEMENTASI

Diagnosa  Keperawatan	Implementasi dan Evaluasi	TT/Tgl/Waktu
Nyaman nyeri b.d peningkatan vaskular serebral	Membina hubungan saling percaya dengan perawat : -    Salam terapeutik -    Mendengarkan semua masalah dengan empati -    Memperkenalkan diri -    Menjelaskan tujuan interaksi. Memberikan jus belimbing tradisional. Evaluasi Subjektif -       Klien mengatakan sakit kepala -       Sakitnya berdeyut-denyut Objektif -       Klien mau berjabat tangan dengan perawat -       TD : 160/100 mmHg Analisa ( A ) Klien mampu mendemonstrasikan cara pengobatan tradisional dengan belimbing  . Masalah  tercapai sebagian Planning ( P ) Untuk klien -       Anjurkan klien untuk menggunakan ramuan tradisional bila terasa nyeri Untuk perawat Motivasi dan latih klien untuk menggunakan ramuan tradisionla dengan belimbing atau ketimun setiap terasa sakit. Lanjutkan dx II besok jam 10.00-10.30	19-01-2012 09.30-10.15
Kurang pengetahuan tentang hipertensi b.d kurang informasi	Memberikan Pennyuluhan tentang katarak dan cara perawatannya untuk mencegah terjadinya jatuh Evaluasi Subjektif -       Klien terlihat mau mendengarkan apa yang diuraikan oleh perawat. -       klien mengatakan penglihatannya terganggu seperti melihat asap dan kalau melihat jauh kurang jelas. Objektif -       Klien mau mendengarkan apa yang dijelaskan perawat Analisa ( A ) Klien mampu menjawab pertanyaan perawat tapi harus distimulus oleh perawat. Masalah  tercapai sebagian Planning ( P ) Untuk klien -       Anjurkan klien agar bisa membuat obat tradisional sendiri. -       Beritahu klien untuk tidak memakan yang asin-asin atu yang berlemak. .	20-01-2012 10.00-10.30