ASKEP FARINGITIS

ASUHAN KEPERAWATAN FARINGITIS


A. DEFINISI

Faringitis adalah peradangan pada mukosa faring.(Efiaty Arsyad S,Dr,Sp.THT, 2000) Faringitis adalah infeksi pada faring yang disebabkan oleh virus dan bakteri, yang ditandai oleh adanya nyeri tenggrokan, faring eksudat dan hiperemis, demam, pembesaran limfonodi leher dan malaise. (Vincent, 2004)

Faringitis ( pharyngitis) adalah suatu penyakit peradangan yang menyerang tenggorok atau faring yang disebabkan oleh bakteri atau virus tertentu. Kadang juga disebut sebagai radang tenggorok.(Wikipedia.com).

B. ETIOLOGI
Faringitis disebabkan oleh virus dan bakteri. Kebanyakan disebabkan oleh virus, termasuk virus penyebab:
Ø common cold/flu
Ø Adenovirus
Ø mononukleosis atau HIV.
Ø virus influenza (A dan B).
Ø parainfluenza (tipe 1-4).
Ø adenovirus.
Ø ECHO.
Ø juga disebabkan oleh berbagi jenis kuman
Bakteri yang menyebabkan faringitis antara lain:
Ø Streptokokus grup A
Ø Korinebakterium
Ø Arkanobakterium
Ø Streptococcus β hemolitikus.
Ø Streptococcus viridians.
Ø Streptococcus piyogenes
Ø Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia pneumoniae.


C. PATOFISIOLOGI

Penularan terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel kemudian epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi, kemudian oedem dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal dan cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hiperemi, pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih, atau abu-abu terdapat pada folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior atau terletak lebih ke lateral menjadi meradang dan membengkak sehingaa timbul radang pada tenggorok atau faringitis.

Pathway Faringitis

D. Klasifikasi

Berdasarkan lama berlangsungnya

• Faringitis akut, adalah radang tenggorok yang disebabkan oleh virus dan bakteri yaitu streptokokus grup A dengan tanda dan gejala mukosa dan tonsil yang masih berwarna merah, malaise, nyeri tenggorok dan kadang disertai demam dan batuk.Faringitis ini terjadinya masih baru,belum berlangsung lama.

• Faringitis kronis adalah radang tenggorok yang sudah berlangsung dalam waktu yang lama, biasanya tidak disertai nyeri menelan, cuma terasa ada sesuatu yang mengganjal di tenggorok.Faringitis kronis umumnya terjadi pada individu dewasa yang bekerja atau tinggal dalam lingkungan berdebu,menggunakan suara berlebihan, menderita batu kronik, dan kebiasan menkonsumsi alcohol dan tembakau.

Faringitis kronik dibagi menjadi 3, yaitu:

v Faringitis hipertrofi,ditandai dengan penebalan umum dan kongesti membran mukosa.

v Faringitis atrofi merupakan tahap lanjut dari faringitis hipertrofi (membran tipis, keputihan,licin dan pada waktunya berkerut).

v Faringitis granular kronik terjadi pembengkakan folikel limfe pada dinding faring.

E.MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis akut:
1.Membran faring tampak merah
2.Folikel tonsil dan limfoid membengkak dan di selimuti oleh eksudat
3.Nodus limfe servikal membesar dan mengeras
4.Mungkin terdapat demam,malaise dan sakit tenggorokan
5.Serak,batuk,rhinitis bukan hal yang tidak lazim.


Manifestasi klinis kronis:
1.Rasa iritasi dan sesak yang konstan pada tenggorokan.
2.Lendir yang terkumpul dalam tenggorokan dan dikeluarkan dengan batuk.
3.Kesulitan menelan.

Gejala Klinis
Penyakit faringitis cenderung akut dengan disertai demam yang tinggi, sakit kepala, rasa nyeri di perut dan muntah-muntah. Tenggorokan terasa nyeri, amandel menjadi berwarna merah dan membengkak. Pada anak yang sudah lebih besar akan terlihat adanya lapisan seperti krim di atas amandel (eksudat) yang tidak mengeluarkan darah bila disentuh. Kelenjar getah bening di leher sering membengkak dan terasa nyeri bila ditekan. Berbeda dengan faringitis virus, penderita faringitis streptokokus tidak mengalami rhinitis, suara serak atau batuk.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : kemerahan pada faring,adanya pembengkakan di daerah leher.
Palpasi : adanya kenaikan suhu pada bagian leher ,adanya nyeritekan. TTV : suhu tubuh mengalami kenaikan, nadi meningkat, dan napasnya cepat.

F. TES DIAGNOTIK
• Pemeriksaan sputum untuk mengetahui basil tahan asam.
• Fotothorak untuk melihat adanya tuberkolusis paru.
• Biopsi jaringan untuk mengetahui proses keganasan serta mencari basil tahan asam di jaringan.

G. KOMPLIKASI
Penyakit ini jika dibiarkan sampai menjadi berat, dapat menimbulkan:
Ø Radang ginjal (glomerulonefritis akut)
Ø Demam rematik akut
Ø Otitis media (radang telinga bagian tengah)
Ø Sinusitis
Ø Abses peritonsila dan abses retropharynx (radang di sekitar amandel atau bagian belakang tenggorokan yang dapat menimbulkan nanah).

H. PENATALAKSANAAN
- Antibiotika golongan penisilin atau sulfonamida selama lima hari
- Antipiretik
- Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan
- Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisi
-Berkumur-kumur dengan larutan garam hangat
-pemberian kompres panas atau dingin pada leher untuk meringankan nyeri.
Pengobatan secara medikamentosa umumnya menggunakan:
· Antimikroba.
· Antibiotik (dalam dosis terapeutik).
· Dapat pula dilakukan dengan cara irigasi hangat pada tenggorokan.
· Pemberian cairan yang adekuat.
· Menghindari makanan pedas, berminyak, mengandung vetsin, es juga disarankan.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Data Dasar
· Identitas Pasien (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, sumber biaya, dan sumber informasi).
· Identitas Penanggung jawab (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan pasien)

2. Riwayat Keperawatan, meliputi :
· Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengkaji data subjektif yaitu data yang didapatkan dari klien, meliputi:
- Alasan masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan terasa nyeri di leher dan mengatakan sakit saat menelan.
Keluhan utama:
- Pasien mengatakan nyeri dan merasa tidak nyaman pada daerah leher
- Pasien mengatakan mual dan muntah.
- Pasien mengatakan sakit saat menelan
Kronologis keluhan: Pasien mengeluh nyeri di leher.
· Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Mengkaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang sama atau yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. Misalnya, sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami infeksi pada saluran tenggorokan dan pernah menjalani perawatan di RS.
· Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji apakah dalam keluarga pasien ada/tidak yang mengalami penyakit yang sama.
· Riwayat Psikososial dan Spiritual
Mengkaji orang terdekat dengan pasien, interaksi dalam keluarga, dampak penyakit pasien terhadap keluarga, masalah yang mempengaruhi pasien, mekanisme koping terhadap stres, persepsi pasien terhadap penyakitnya, tugas perkembangan menurut usia saat ini, dan sistem nilai kepercayaan.

· Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Dikaji 14 kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Handerson, seperti :
- Bernafas
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate.
- Makan
Dikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS, apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya.
- Minum
Dikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya).
- Eliminasi
Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar. Terutama difokuskan tentang apakah pasien cenderung susah dalam buang air kecil (kaji kebiasaan dan volume urine) atau mempunyai keluhan saat BAK.
- Gerak aktivitas
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah didiagnosa mengalami Faringitis) atau saat menjalani perawatan di RS.
- Istirahat/tidur
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pola tidur akibat penyakitnya, misalnya gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak saat merasa nyeri di leher.
- Pengaturan suhu tubuh
Dikaji/ukur TTV pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, apakah pasien mengalami demam atau tidak. Selain itu, observasi kondisi pasien mulai dari ekspresi wajah sampai kulit, apakah kulitnya hangat atau kemerahan, wajahnya pucat atau tidak.
- Kebersihan diri
Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS, bila perlu libatkan keluarga pasien dalam melakukan perawatan diri pasien, misalnya saat mandi dan sebagainya.

- Rasa nyaman
Dikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya, misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian bawah (dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri).

- Rasa aman
Dikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani keluarganya selama di RS.

- Sosial dan komunikasi
Dikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya).

- Pengetahuan
Dikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya.
- Rekreasi
Dikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi.

- Spiritual
Dikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun sebaliknya.

· Pengkajian Fisik, meliputi :
- Keadaan Umum, yaitu dengan mengobservasi bentuk tubuh, warna kulit, kesadaran, dan kesan umum pasien (saat pertama kali masuk RS).
- Gejala Kardinal, yaitu dengan mengukur TTV (suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi).
- Keadaan Fisik, yaitu melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi dari kepala sampai anus, tapi lebih difokuskan pada bagian leher.
- Pemeriksaan Penunjang, yaitu dari hasil pemeriksaan laboratorium dengan uji kultur dan uji resistensi.

· Anamnesa
Adanya riwayat merokok,adanya riwayat streptokokus,dan yang penting ditanyakan apakah klien pernah mengalami nyeri/lesi pada mulut (nyeri saat menelan).

B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, pakaian tidak cocok, penyakit, penurunan / tidak mampu berkeringat, medikasi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
d. Resiko deficit volume cairan b.d output berlebihan

Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Lap	NOC / Tujuan	NIC / Intervensi
1.	Nyeri acute b-d. peradangan Batasan karakteristik -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi            antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capak, sulit atau gerakan       kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit penurunan persepsi waktu kerusakan proses berpikir, penurunan dengan orang lain dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh      : jalan-jalan, menemui      orang      lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil). -          Perubahan autonomic dalam tonus (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif contoh gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang / berkeluh kesah. -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil 1.    Pasien melaporkan bahwa nyeri berkurang 2.    Pasien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi 3.    Pasien mampu menggunakan metode non farmakologi untuk  mengurangi nyeri.	Manajemen nyeri 1.       Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2.       Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 3.       Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4.       Kaji kultur yang mem-pengaruhi respon nyeri. 5.       Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6.       Evaluasi         bersama pa-sien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7.       Bantu pasien dan keluarga untuk mencari              dan menemukan dukungan 8.       Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebi-singan. 9.       Kurangi          faktor presi-pitasi nyeri 10.   Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dinterpersonai). 11.   Kaji                tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensio. 12.   Ajarkan         tentang Teknik non farmakologi 13.   Berikan analgetik untuk  mengurangi nyeri 14.   Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15.   Tingkatkan istirahat 16.   Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17.   Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Administrasi analgetik 1.       Tentukan       lokasi, karak-teristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3.       Cek riwayat alergi 4.       Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu. 5.       Tentukan analgesik pilihan tergantung tipe dan beratnya nyeri. 6.       Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal 7.       Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 8.       Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali. 9.       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10.   Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2.	Resiko kekurangan volume cairan b.d  kehilangan volume cair  an aktif, kegagalan dalam mekanisme penga-turan Batasan karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit - Membran mucus/kulit    kering - Nadi meningkat,   tekanan darah    menurun,tekanan nadi   menurun - Penurunan pengisian   kapiler - Perubahan status   mental - penurunan urin output - Peningkatan    konsentrasi urun - Peningkatan suhu    tubuh - Hematokrit meningkat - Kehilangan berat   badan mendadak.	Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama 3 X 24  jam volume cairan dan elektrolit adequate / seimbang. Hidrasi (0602) Kriteria hasil : -    Hidrasi kulit adekuat -    Tekanan darah dalam       batas normal -    Nadi teraba -    Membran mukosa lembab -   Turgor kulit normal -   Berat badan stabil dan dalam batas normal -   Kelopak mata tidak cekung -   Urin out put normal -   Tidak demam -   Tidak asites, edema perifer -   tidak ada rasa haus yang sangat -   tidak ada napas pendek /kusmaul Balance Cairan (0601) Kriteria hasil -  Tekanan darah normal -  Nadi perifer teraba -  Tidak terjadi ortostatik     hypotension -  Intake-output seimbang     dalam 24 jam -  Serum, elektrolit dalam     batas normal. -  Hmt dalam batas normal -  Tidak ada suara napas     tambahan -  BB stabil -  Tidak ada asites, edema     perifer -  Tidak ada distensi vena    leher -  Mata tidak cekung -  Tidak bingung -  Rasa haus tidak berlebih    an -  Membrane mukosa lem-    bab - Hidrasi kulit adekuat	Monitor Cairan (4130) 111  1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake              cairan dan kebiasaan eleminasi         2.. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan              ketidak-seimbangan cairan (hipertermi, diuretic,              kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diapore-              sis, terpapar panas, infeksi) 3.  Menimbang BB 4.  Monitor vital sign 5.  Monitor intake dan output 6.  Periksa serum, elektrolit dan           membatasi  cairan  bila di-      perlukan 7.  Jaga keakuratan catatan in-       take dan output 8.  Monitor membrane mukosa,      turgor kulit dan   rasa  haus 9.  Monitor warna dan jumlah       urin 11.   Monitor distensi vena leher,       crackles di paru,  odem peri-       fer dan peningkatan berat       badan. 10. Monitor akses intrvena 11. Monitor tanda dan gejala         overload cairan 12. Catat adanya vertigo 13. Berikan cairan 14. Pertahankan aliran infuse       sesua advis Manajemen Cairan (4120) 1. Timbang beratat badan etiap hari dan monitor     kecenderungannya. 2. Timbang popok 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan     output 4.  Pasang kateter kalau perlu 5.  Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) 6.  Monitor vital sign 7.  Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan ca-iran (crackles, edema perifer, distensi vena le-her, asites, edema pulmo) 8.  Berikan cairan intravena 9.  Monitor status nutrisi 10. Berikan cairan intravena 11. Berikan intake oral selama 24 jam 12. Berikan cairan dengan selang (NGT) kalau        perlu 13. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 14. Konsul dokter jika ada tanda dan gejala        kelebihan cairan Manajemen Hipovolemia (4180) 1.  Monitor status cairan termasuk intake dan output 2.  Pertahankan patensi akses intravena 3.  Monitor Hb dan Hct 4.  Monitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah,  diare) 5.  Monitor tanda vital 6.  Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan 7.  Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL) untuk rehidrasi ekstraseluler 8.  Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi 9.  Monitor IWL (missal :diaporesis) 10. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah         posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau       berdiri    11. Monitor berat badan 1  12. Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun,           pengisi-an kapiler lambat, membrane mukosa           kering, urin output menurun, hipotensi, rasa           haus meningkat, nadi lemah    13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama           24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)    14. Pertahankan aliran infuse    15. Posisi pasien Trendelenburg ketika hipotensi          jika perlu Monitoring Elektrolit (2020) 1. Monitor elektrolit serum 2. Laporkan jika ada ketidakse-     imbangan elektrolit 3. Monitor tanda dan gejala ke-         tidakseimbanga elektrolit       (kejang, kram perut, tremor,       mual dan muntah, letargi, ce-     mas, bingung, disorientasi,     kram otot, nyeri tulang, de-     presi pernapasan, gangguan     irama jantung,  penuruna     kesadaran :   apatis, coma) Manajemen Elektrolit (2000) 1. Pertahankan cairan infuse yang mengandung elektrolit 2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis 3. Bilas NGT dengan normal salin 4. Berikan diet makanan yang kaya kalium 5. Berikan lingkungan yang aman bagi pasien yang mengalami gangguan neurologist atau neuromuskuler 6. Ajari pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit 7.  Konsul dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbang-an elektrolit menetap. 8.  Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 9.  Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit. 10.Konsul dokter pemberian obat yang  mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl). 11.Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral,       NGT, atau infuse sesuai resep
3.	Hipertermi b.d. dehidrasi pening-katan metabolik penyakit Batasan karakteristik : -          Suhu tubuh > normal -          Kejang -          Takikardi -          Respirasi meningkat -          Diraba hangat -          Kulit memerah	Setelah dilakukan tindakan perawatan 2 x 24 jam suhu badan pasien normal Termoregulasi (0800) Kriteria hasil : -          Suhu kulit normal -          Suhu badan 35,9°C-37,7°C -          Tidak ada sakit kepala -          Tidak ada nyeri otot -          Tidak ada perubahan warna kulit -          Nadi, respirasi dalam batas normal. -          Hidrasi adequate -          Pasien menyatakan nyaman -          Tidak menggigil -          Tidak iritabel / gragapan / kejang	Pangaturan panas (3900) 1.      Monitor suhu tiap 2 jam. 2.      Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi. 3.      Monitor suhu dan warna kulit. 4.      Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi. 5.      Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adequate. 6.      Ajarkan pasien bagaimana mencegah panas yang tinggi. 7.      Berikan obat antipiretik 8.      Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil. Pengobatan  Fungsi (3740) 1.      Monitor          suhu dengan sering 2.      Monitor IWL 3.      Monitor suhu dan warna kulit 4.      Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5.      Monitor          derajat penurunan kesadaran 6.      Monitor kemampuan aktivitas 7.      Monitor leukosit, hematokrit 8.      Monitor intake dan output 9.      Monitor          adanya aritmia jantung 10.  Dorong peningkatan intake cairan 11.  Berikan          cairan intravena 12.  Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13.  Dorong           atau lakukan        oral hygiene 14.  Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil 15.  Berikan obat antibiotic untuk  mengobati penyebab demam. 16.  Berikan oksigen 17.  Kompres dingin diselangkangan dan aksila 18.  Anjurkan pasien untuk tidak memakai selimut clan memakai selimut dan memakai baju berbahan dingin. Manajemen lingkungan (6480) 1.       Berikan          ruangan sendiri             sesuai indikasi 2.       Berikan          tempat tidur clan kain/linen yang bersih dan nyaman 3.       Batasi pengunjung Mengontrol infeksi (6540) 1.      Anjurkan       pasien Untuk mencuci tangan 2.      Gunakan       sabun Untuk mencuci tangan 3.      Cuci                tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan Pasien 4.      Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan protokol. 5.      Berikan perawatan kulit di area yang odem 6.      Dorong pasien Untuk cukup istirahat 7.      Lakukan pemasangan infuse dengan teknik aseptik 8.      Anjurkan pasien minum antibiotik sesuai resep.
4.	Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (1975) berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor bioiogis, psikologis atau ekonomi. Batasan karakteristik : -      Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal -      Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RPA (Recommended daily allowance) -      Membrana mukosa dan konjungtiva pusat -      Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah. -      Luka, inflamasi pada rongga mulut -      Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan. -      Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -      Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -      Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -      Miskonsepsi -      Kehilangan BB dengan makanan cukup -      Keengganan untuk makan -      Kram pada abdomen -      Tonus otot jelek -      Nyeri abdomen dengan atau tanpa patologi. -      Kurang berminat terhadap makanan -      Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -      Diare atau steatorhea -      Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -      Suara usus hiperaktif -      Kurangnya informasi, miss informasi	Setelah dilakukan tindakan ke-perawatan selama 2 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : -      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -      Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -      Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -      Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi -      Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan -      Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.	Monitor nutrisi 1.       BB pasien dalam batas normal 2.       Monitor          adanya penurunan     berat badan 3.       Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4.       Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 5.       Monitor lingkungan selama makan 6.       Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7.       Monitor kulit kering dan        perubahan pigmentasi 8.       Monitor turgor kulit 9.       Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10.   Monitor mual dan  muntah 11.         Monitor          kadar albomin,        total Protein, Hb dan Ht. 12.   Monitor makanan kesukaan 13.   Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14.   Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 15.   Monitor kalori dan intake nutrisi 16.   Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papula Iidah dan cavitas oval. Manajemen nutrisi 1.       Hindari makanan yang membuat alergi 2.       Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi oleh pasien 3.       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan. 4.       Berikan makanan secara selektif 5.       Berikan buah segar (pisang) atau jus buah 6.       Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien dan bagaimana cara makannya.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan MedikalBedahJakarta:EGC

Carpenito, LyndaJual.2002.BukuSakuDiagnosisKeperawatan.Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC

Guyton, Arthur C.,dkk.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif. Et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Brunner & suddarth.2000.Buku saku Keperawatan Medical Bedah.jakarta:EGC.

Efiaty Arsyad S,Dr,Sp.THT, 2000, Buku Ajar Ulmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Sabiston David. C, Jr. M.D, 1994, Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta