FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

 

Format pengkajian Keperawatan gerontik lengkap dengan skoring dan hal-hal yang tentunya dibutuhkan dalam melakukan pengkajian keperawatan pada Lansia.

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. N DENGAN .........

RT.../RW... DESA............KEL.............KEC.............

KABUPATEN.......................

Untuk lp hari pertama bisa dilihat disini 

Untuk lp hari ke-2 bisa dilihat disini 

I.                   PENGKAJIAN

A.    Struktur dan Sifat Keluarga

1.      Struktur Keluarga

a.       Biodata

Nama                                 :

Umur                                 :

Alamat                              :

Agama                               :

Pendidikan                                    :

Jenis kelamin                     :

Suku                                  :

Status Perkawinan                        :

Tanggal Pengkajian           :

b.      Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama)

c.       Riwayat kesehatan masa lalu

d.      Riwayat kesehatan keluarga

e.       Daftar nama anggota keluarga

NO	NAMA	HUBUNGAN KELUARGA	JK	UMUR	PENDIDIKAN	PEKERJAAN

f.       Genogram : Tiga Generasi

2.      Sifat Keluarga

a.       Pengambilan keputusan

b.      Pola aktifitas sehari – hari

1)      Istirahat dan tidur

2)      Nutrisi

3)      Personal hygiene

4)      Sarana dan hiburan keluarga

B.     Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi

1.      Pekerjaan

2.      Penghasilan

3.      Penentu keuangan keluarga

4.      Suku dan agama

5.      Peranan anggota keluarga

C.    Faktor Lingkungan

1.      Kondisi rumah

2.      Penerangan dan ventilasi

3.      Persediaan air bersih

4.      Pembuangan sampah

5.      Pembuangan air limbah

6.      Jamban

7.      Letak lingkungan rumah

8.      Sarana komunikasi dan transportasi

9.      Fasilitas pelayanan kesehatan

D.    Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO	NAMA	HUBUNGAN KELUAGA	JK	UMUR	STATUS KESEHATAN	IMUNISASI

E.     Pengkajian Psikososial

1.      Psikososial

2.      Identifikasi

3.      Spiritual

F.     Pengkajian Psikologis

1.      Emosi

2.      Konsep diri

3.      Pola komunikasi

4.      Pola interaksi

5.      Pola pertahanan diri

G.    Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga

H.    Harapan Keluarga

I.       Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

J.      Pemeriksaan Fisik Klien Lansia

K.    Pengkajian Fisik Klien Lansia

IDENTITAS DIRI :

Nama Lansia                     :

Umur                                 :

Pendidikan                        :

Agama                               :

Status Perkawinan                        :

Jenis Kelamin                    :

Alamat                              :

Tanggal Pengkajian           :

a.

NO	KEPALA	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4.	Sakit kepala Riwayat trauma Pusing Gatal kulit kepala

b.

NO	MATA	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.	Perubahan penglihatan Kacamata Air mata berlebihan Pruiritus Bengkak Diplopia Pandangan kabur Fotophobia Riwayat infeksi

c.

NO	TELINGA	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Perubahan pendengaran Keluaran Tinitus Vertigo Sensitifitas pendengaran Riwayat infeksi Alat protesa

d.

NO	MULUT TENGGOROKAN	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Sakit tenggorokan Lesi /ulkus Serak /perubahan suara Kesulitan menelan Pendengaran gusi Caries gigi

e.

NO	LEHER	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4.	Kekakuan Nyeri Benjolan /massa Keterbatan gerak

f.

NO	SITEM SARAF PUSAT	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.	Sakit kepala Kejang Sinkope /serangan jatuh Paralisis Paresis Masalah koordinasi Tremor /spasme Parestesia Cedera kepala Masalah memori

g.

NO	SISTEM ENDOKRIN	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Intoleransi panas Intoleransi dingin Goiter Pigmentasi kulit Perubahan rambut Poliphagia Polidipsi Poliuri

h.

NO	SISTEM CARDIOVASKULER	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.	Nyeri dada Palpitasi Sesak nafas Dispnoe d’effort Dispnoe noktural Orthopnoe Murmur Edema Varises Perestesia Perubahan warna kulit

i.

NO	SISTEM GASTROINTESTINAL	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.	Disphagia Nyeri ulu hati Mual /muntah Hematemesis  Perubahan nafsu makan Intoleran makanan Ikterus Diare Konsultipasi Perdarahan rektum Haemoroid

j.

NO	SISTEM INTEGUMEN	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.	Lesi /luka Pruitus Perubahan pigmentasi Perubahan tekstur Perubahan nevi Sering memar Perubahan rambut Perubahan kuku Penonjolan tulang kalus

k.

NO	SISTEM HEMOPOETIK	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4.	Perdarahan /memar abnormal Pembengkakan kelenjar limfe Anemia Riwayat transfusi darah

l.

NO	SISTEM PERKEMIHAN	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.	Disuria Frekwensi Menetes Ragu – ragu Dorongan Hematoria Poliuria Oliguria Nokturia Inkotinensia Batu Infeksi

m.

NO	SISTEM MUSKULOKELETAL	YA	TIDAK	KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.	Nyeri persendian Kekakuan Pembengkakan sendi Deformitas Spasme Kelemahan otot Masalah cara berjalan Nyeri pinggang Proteksi

L.     Pengkajian Fungsional Pada Lansia

1.      Katz Indeks

Termasuk /kategori manakah klien

a.       Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah tempat dan mandi.

b.      Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.

c.       Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.

d.      Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.

e.       Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.

f.       Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi yang lain.

g.      Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :

-          Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain

-          Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut

2.      Barthel Indeks

Termasuk manakah klien ?

NO	KRITERIA	DENGAN BANTUAN	MANDIRI	KETERANGAN
1	Makan	5	10	Frekuensi : Jumlah : Jenis :
2	Minum	5	10	Frekuensi : Jumlah : Jenis :
3	Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebaliknya	5 - 10	15
4	Personal toilet (Cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi)	0	5	Frekuensi :
5	Keluar masuk toilet (Mencuci pakaian, menyeka tubuh)	5	10
6	Mandi	5	15	Frekuensi :
7	Jalan dipermukaan datar	0	5
8	Naik turun tangga	5	10
9	Mengenakan pakaian	5	10
10	Kontrol bowel (BAB)	5	10	Frekuensi : Konsistensi :
11	Kontrol bladder (BAK)	5	10	Frekuensi : Jumlah : Warna :
12	Olah raga /latihan	5	10	Frekuensi : Jenis :
13	Reaksi pemanfaatan waktu luang	5	10	Frekuensi : Jenis :
	Total score

Jumlah skoring :

a. 130                    : Mandiri

b. 65 – 125            : Ketergantungan sebagian

c. 60                      : Ketergantungan total

M.   Pengkajian Status Mental Lansia

1.      SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual

NO	PERTANYAAN	BENAR	SALAH	KETERANGAN
1	Tanggal berapa hari ini ?
2	Hari apa sekarang ini ?
3	Apa nama tempat ini ?
4	Dimana alamat anda ?
5	Berapa umur anda ?
6	Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?
7	Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8	Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9	Siapa nama ibu anda
10	Kurani 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
	Total score

Interprestasi hasil :

a.       Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh

b.      Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan

c.       Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang

d.      Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

2.      MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

ASPEK KOGNITIF	NILAI MAKSIMAL	NILAI KLIEN	KRITERIA	KETERANGAN
Orientasi waktu	5		Menyebut dengan benar : o   Tahun o   Musim o   Tanggal o   Hari o   Bulan
Orientasi ruang	5		Dimana sekarang kita berada : o   Negara Indonesia o   Propinsi Jawa Barat o   Kota Bandung o   Desa o   Rumah
Registrasi	3		Sebutkan nama objek yang telah disebut oleh pemeriksa : (Contoh) o   Gelas o   Sendok o   Piring
Perhatian dan kalkulasi	5		Minta klien meyebutkan angka 100 – 15 sampai 5 kali : o   85 o   70 o   55 o   40 o   25
Mengingat kembali	3		Minta klien untuk mengulangi 3 obyek pada no. 2 (Pada registrasi diatas) o   Gelas o   Sendok o   Piring
Bahasa	9		Tunjukan klien benda, tanyakan apa namanya : (Contoh) o   Jam tangan o   Pensil Minta klien untuk mengulangi kata – kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi. o   Bila benar, 1 point Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : o   Ambil kertas ditangan anda o   Lipat dua o   Taruh di lantai Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk point seperti no. 1 o   Jam tangna /Pensil Perintahkan pada klien : o   Menulis 1 kalimat o   Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :

24 – 30                        : Tidan ada gangguan kognitif

18 – 23                        : Gangguan kognitif sedang

0 – 17                    : Gangguan kognitif berat

N.    Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

1.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

a.       Bangun dari kursi (Analisa)

b.      Duduk ke kursi (Analisa)

c.       Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3 kali, analisa)

d.      Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana penglihatan dan keseimbangannya

e.       Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan, tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher)

f.       Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)

g.      Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)

2.      Komponen berjalan /gerakan

a.       Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat, analisa)

b.      Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)

c.       Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki konsisten /tidak

d.      Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak

e.       Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa), berjalan pada satu garis lurus /tidak

f.       Berbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak sebelum berbalik arah)

O.    Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)

1.      Penampilan

2.      Interaksi selama wawancara

3.      Persepsi perawat terhadap klien

4.      Pola konsep kehidupan menurut klien

5.      Identifikasi kognitif dan fungsi mental

6.      Orientasi tempat

7.      Orientasi waktu

8.      Orientasi orang

9.      Bahasa

Anaslisa Data

NO	DATA	MASALAH KESEHATAN	MASALAH KEPERAWATAN

Skala Prioritas Dalam Menyesuaikan Masalah Kesehatan Keluarga

KRITERIA	NILAI	BOBOT
1.      Sifat masalah................................................................................................... Skala : Ancaman.............................................................................................. Tidak /kurang sehat.............................................................................. Krisis.................................................................................................... 2.      Kemungkinan masalah dapat di ubah.............................................................. Skala : Dengan mudah..................................................................................... Hanya sebagian.................................................................................... Tidak dapat........................................................................................... 3.      Potensi masalah utnuk di rubah........................................................................ Skala : Tinggi................................................................................................... Cukup................................................................................................... Rendah................................................................................................. 4.      Menonjolnya masalah...................................................................................... Skala : Masalah berat harus ditangani.............................................................. Masalah yang tidak perlu segera ditangani.......................................... Masalah tidak dirasakan.......................................................................		1 2 3 1 2 2 1 0 1 3 2 1 1 2 1 0

Skoring :

1.      Tentukan skor untuk setiap kriteria

2.      Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Skor

X Bobot

    Angka tertinggi

3.      Jumlah skor untuk semua kriteria

4.      Skor tertinggi adalah 5, dan sama untuk seluruh bobot

II.                DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

III.             PERENCANAAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL

IV.             IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO	TANGGAL	IMPLEMENTASI	EVALUASI	MODIFIKASI	PARAF

V.                CATATAN PERKEMBANGAN

NO	TANGGAL	CATATAN PERKEMBANGAN	PARAF